Sterfelijkheid van patiënten

`Ik pleit voor meer structurele training van slechtnieuwsgesprekken tijdens de heelkunde-opleiding`

Professor Casper van Eijck, chirurg in het Erasmus MC, behandelt en begeleidt voornamelijk patiënten met pancreastumoren. In de landelijke pers praat hij met enige regelmaat over de sterfelijkheid van zijn patiënten. ´Geestelijk fit zijn is binnen ons vak nog veel belangrijker dan fysieke gezondheid.´

U richt zich met name op pancreaschirurgie. Waarom doet u dat?

Ik werd tijdens mijn opleiding en vlak daarna door professor Jeekel aan de hand genomen en wegwijs gemaakt binnen de pancreaschirurgie. Gaandeweg heb ik dat van hem overgenomen. Het is technisch uitdagende chirurgie met complexe besluitvorming, zowel preoperatief als tijdens de operatie. Behalve het vakinhoudelijke aspect, trekt ook de omgang met deze patiënten mij in dit werk. Daarbij moet ik wel zeggen dat het begeleiden van patiënten met bijvoorbeeld mammacarcinoom uitdagender kan zijn, doordat deze patiënten na de diagnose pakweg twintig jaar in angst zullen leven met kanker, terwijl patiënten met pancreascarcinoom vaak slechts een prognose van een jaar hebben.

U heeft recent in de media gezegd dat u meerdere slechtnieuwsgesprekken per week voert. Dat is nogal wat. Hoe pakt u dat aan?

Ik val meestal met de deur in huis en vertel meteen het slechte nieuws. Bijna al het andere wat je zegt, vergeet een patiënt namelijk weer. Daarbij maakt het nogal uit hoe je het zegt. Want wat hoor je liever als patiënt: ´Als je geluk hebt, blijf je leven´, of ´als je pech hebt, ga je dood.´ Verder pas ik technieken toe die gemakkelijk te leren zijn, zoals pauzes laten vallen en geen verkleinwoordjes gebruiken. Ik vind het belangrijk om me in die technieken te verdiepen. Een patiënt merkt namelijk niet hoe netjes wij opereren, maar des te meer hoe we met ze praten. Daar word je toch eerder op beoordeeld.

En wat antwoordt u als een patiënt u in zo´n gesprek vraagt hoe lang hij nog te leven heeft?

Dan antwoord ik dat hij of zij niet van mij een antwoord kan verlangen, omdat het om een momentopname gaat. Ik benadruk dan altijd dat, om een antwoord te kunnen geven, ik de patiënt zes weken later nogmaals wil zien, omdat ik nu niet weet hoe het er dan uit ziet. Als iemand dan zes weken later enorm achteruit is gegaan, kan ik een goede inschatting maken en een korte prognose geven, en andersom als de situatie zes weken later onveranderd is, kan ik de prognose geven dat het nog een aanzienlijke tijd zal duren. Ik kan dus niet meteen antwoord geven op deze vraag maar ben wel eerlijk als ik de patiënt zes weken later spreek.

Tot hoever begeleidt u een terminale patiënt?

Het is gemakkelijk om als chirurg tegen een patiënt te zeggen dat je zijn behandelaar bent, maar het is een uitdaging om ook zijn begeleider te zijn. Daarmee bedoel ik dat als er geen plaats meer is voor een curatieve behandeling, behandelen overgaat in begeleiden. Ik vind dat daar ook een rol is weggelegd voor de chirurg. Ik probeer zo veel mogelijk patiënten te begeleiden, maar dat doe je natuurlijk niet alleen. In de eerste plaats neemt de huisarts hierin de belangrijkste plaats in. Maar de huisarts wil ook een beroep kunnen blijven doen op het ziekenhuis. Ik vind dat je dan als behandelteam, de huisarts en dus ook de patiënt hierin moet blijven begeleiden, ook als een patiënt een verzoekt tot euthanasie bij je indient, als zijn eigen huisarts daar niet voor open staat.

Loopt u eigenlijk niet de internist-oncoloog in de weg met uw brede invulling van chirurg zijn?

Juist niet, we vullen elkaar aan. We hebben binnen ons pancreasteam hier duidelijke afspraken over. De internist bepaalt en bespreekt met patiënten of chemotherapie van toegevoegde waarde kan zijn. Maar in het voortraject, dus voordat een patiënt met de internist gaat praten, kan je als chirurg het al met een patiënt over chemotherapie hebben. Dan moet je natuurlijk wel iets weten over de werking en bijwerkingen van chemotherapie en tegelijkertijd je beperkingen kennen.

Hoe gaat u om met het leed dat u ziet en hoe zet u dit van u af?

Dat draait erom vanaf het begin je doelstelling niet uit het oog te verliezen. Als je doel is om iemand optimaal te behandelen en te begeleiden, kun je beter met het leed omgaan en haal je zelfs voldoening uit je werk als je hierin slaagt. Toch kan het elke specialist een keer te veel worden. Hiervoor kan een intervisieteam van binnen uit de eigen organisatie van meerwaarde zijn, om moeilijke gevallen die je persoonlijk raken open te kunnen bespreken met een collega. Dit wordt helaas nog maar op beperkte schaal toegepast. Het kan mijns inziens echter klachten van bijvoorbeeld burn-out bij specialisten voorkomen. Wij hebben toetsing nodig en moeten in vertrouwen kunnen terugvallen op collega´s. Geestelijk fit zijn is binnen ons vak nog veel belangrijker dan fysieke gezondheid. Persoonlijk heb ik veel steun gehad aan gesprekken met collega´s van de medische psychologie. Zij hebben mij op verwachtingen van patiënten gewezen en hoe daarmee om te gaan, waardoor het mij nu beter lukt om patiënten te begeleiden. Verder speel ik thuis klassieke stukken op de piano, dat geeft mij rust.

Leren AIOS binnen de opleiding voldoende terminale patiënten te begeleiden?

Tijdens de studie geneeskunde geef ik, onder andere samen met de medische psychologie, vaardigheidsonderwijs waar we studenten leren hoe je een slechtnieuwsgesprek voert en oefenen we de met de eerdergenoemde gesprekstechnieken hoe je zo´n gesprek opbouwt. Helaas is er binnen de opleiding heelkunde maar weinig tijd voor het oefenen van gesprekstechnieken en het voeren van slechtnieuwsgesprekken. Ook intervisie tijdens de opleiding zou van meerwaarde kunnen zijn om problemen met communicatie en het leed van je patiënten te bespreken. Ik ben ervan overtuigd dat als je dit aan het begin van je carrière  leert en je fouten durft te bespreken, je burn-outs in de toekomst voorkomt. Het komt nu dus nog bij het begeleiden van patiënten te vaak neer op de persoonlijke interesse van de AIOS. Ik zou willen pleiten voor meer structurele training en aandacht hiervoor binnen de opleiding.

Tot slot: Wat adviseert u een terminale patiënt: drie maanden reizen of chemotherapie?

Dat hangt helemaal af van de patiënt. Een jonge vader zal eerder geneigd zijn om tot chemotherapie over te gaan, omdat daar zoveel andere aspecten bij komen kijken, zoals schuldgevoel naar zijn kinderen als hij er niet alles aan gedaan zou hebben. Maar bij bijvoorbeeld een oude boer uit Zeeland zou ik waarschijnlijk eerder adviseren een lang gekoesterde wens te vervullen. Die individuele keuze maakt het begeleiden van patiënten zo mooi.

Door: Hidde Kroon, voor Heelkunde d.d. september 2016

Casper H.J. van Eijck, hoogleraar chirurgie en lid Comité van Aanbeveling